チャンネル桜

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※　「入会申込書」用紙は、「チャンネル桜二千人委員会」事務局へご連絡いただければ、郵便・ＦＡＸ・メールにてお送りいたします。

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【チャンネル桜二千人委員会・友の会申込フォーム】
お手数ですが、下記の必要項目にご記入の上、送信ボタンを押してください。
送信内容はお客様のメールアドレスにも同報されます。

１．お申込日^(必須): 平成年　月　日
２．入会予定月^(必須): 平成年　月より
３．お名前^(必須): 氏名
４．お名前フリガナ^(必須): 氏名
５．電話番号^{(必須・固定電話がない場合は携帯可)}
６．FAX番号
７．携帯電話番号
８．昼間のご連絡先（電話番号）^(必須): ( 自宅職場 )
９．ご住所　 ※郵便番号もご記入願います。^(必須): 〒 -
都道府県
市区郡・町名・番地
建物名等　　　　　
１０．Eメールアドレス^{(半角英数字・必須)}: ＠(確認用)
１１．会員区分を下記からお選びください。^(必須): 「二千人委員会」委員（毎月１口１万円）
「友の会」一般会員（毎月１口２千円）
「友の会」一般会員から「二千人委員会」委員へ移行
「友の会」一般会員を「二千人委員会」委員と同時継続
「友の会」桜サポーター（準会員）（金額や期間を問いません）
１２．会費の口数をご指定ください。^(必須): 毎月口
１３．下記の区分をご指定ください。^(必須): 個人
法人
１３－１．「法人」の場合、ご担当者名を教えてください。
１４．CMでの「二千人委員会」委員としてのクレジット表記の可否: 可
否
※「二千人委員会」入会希望の方のみ対象
１４－１．「可」の場合、ご希望の表記形式を教えてください。: ご本名
ご本名以外
※「二千人委員会」入会希望の方のみ対象
１４－２．「ご本名以外」の場合、ご希望の表記形式を教えてください（ハンドルネーム等）。: ※「二千人委員会」入会希望の方のみ対象
１４－３．「ご希望の表記形式」のふりがなをお願いします。: ※「二千人委員会」入会希望の方のみ対象
１５．下記（１）（２）の「二千人委員会」・「友の会」一般会員の特典について、それぞれご希望のものをお選びください。
（１）「桜通信」のメディアをお選びください。: 「桜通信」DVD
「桜通信」ビデオ
「桜通信」不要
（２）初回特典：下記のいずれかをお選びください。: オリジナルストラップ
「友の会」にて受け取り済み
初回特典不要
１６．インターネット放送「So-TV」に登録済みですか？^(必須): 登録済み
登録していない
１６－１． So-TV に登録済みの場合: 今回会員登録のEメールアドレスと同じ
今回会員登録のEメールアドレスと異なる
１６－２．異なる場合、So-TV にご登録のEメールアドレスを教えてください。
１７．ご入金予定口座をお選びください。^(必須): 三菱東京UFJ銀行　渋谷明治通支店（普通）3862162
郵便貯金口座ぱるる 10150-28521651
郵便振替口座 00190-6-297801
イーバンク銀行マーチ支店【支店番号】 211 （普通預金）7017357
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※ 口座名はいずれも「株式会社日本文化チャンネル桜」です。
１８．ご入金方法: 年一括
毎月

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