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※ 「入会申込書」用紙は、「チャンネル桜二千人委員会」事務局へご連絡いただければ、 郵便・FAX・メールにてお送りいたします。





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【 チャンネル桜二千人委員会・友の会申込フォーム 】
お手数ですが、下記の必要項目にご記入の上、送信ボタンを押してください。
送信内容はお客様のメールアドレスにも同報されます。

1.お申込日(必須)
平成年 月 
2.入会予定月(必須)
平成年 月より
3.お名前(必須)
4.お名前フリガナ(必須)
5.電話番号(必須・固定電話がない場合は携帯可)
6.FAX番号
7.携帯電話番号
8.昼間のご連絡先(電話番号)(必須)
( 自宅 職場 )
9.ご住所  ※郵便番号もご記入願います。(必須)
-
都道府県
市区郡・町名・番地
建物名等     
10.Eメールアドレス(半角英数字・必須)

(確認用)
11.会員区分を下記からお選びください。(必須)
「二千人委員会」委員 (毎月1口1万円)
「友の会」一般会員 (毎月1口2千円)
「友の会」一般会員から「二千人委員会」委員へ移行
「友の会」一般会員を「二千人委員会」委員と同時継続
「友の会」桜サポーター(準会員) (金額や期間を問いません)
12.会費の口数をご指定ください。(必須)
毎月
13.下記の区分をご指定ください。(必須)
個人
法人
13-1. 「法人」の場合、ご担当者名を教えてください。

※14の項目は「二千人委員会」入会希望の方のみご記入ください。

14.CMでの「二千人委員会」委員としてのクレジット表記の可否


※「二千人委員会」入会希望の方のみ対象
14-1. 「可」の場合、ご希望の表記形式を教えてください。
ご本名
ご本名以外
※「二千人委員会」入会希望の方のみ対象
14-2. 「ご本名以外」の場合、ご希望の表記形式を教えてください(ハンドルネーム等)。

※「二千人委員会」入会希望の方のみ対象
14-3. 「ご希望の表記形式」のふりがなをお願いします。

※「二千人委員会」入会希望の方のみ対象

※ 下記特典は「二千人委員会委員」及び「友の会」一般会員が対象となります。
※ 既に「友の会」一般会員でいらっしゃる場合は、特典は「桜通信」のみとなります。

15.下記(1)(2)の「二千人委員会」・「友の会」一般会員の特典について、それぞれご希望のものをお選びください。
(1) 「桜通信」のメディアをお選びください。
「桜通信」DVD
「桜通信」ビデオ
「桜通信」不要
(2) 初回特典:下記のいずれかをお選びください。
オリジナルストラップ
「友の会」にて受け取り済み
初回特典不要
16.インターネット放送「So-TV」に登録済みですか?(必須)
登録済み
登録していない

※ 新規に登録される際は、ご登録後、必ず事務局までご一報ください(無料ご視聴の手続きのため)。

16-1. So-TV に登録済みの場合

インターネット放送「So-TV」にご登録のEメールアドレス(ユーザID)は、今回のメールと同じですか?

今回会員登録のEメールアドレスと同じ
今回会員登録のEメールアドレスと異なる
16-2. 異なる場合、So-TV にご登録のEメールアドレスを教えてください。
17.ご入金予定口座をお選びください。(必須)
三菱東京UFJ銀行 渋谷明治通支店 (普通)3862162
郵便貯金口座 ぱるる 10150-28521651
郵便振替口座 00190-6-297801
イーバンク銀行 マーチ支店 【支店番号】 211 (普通預金)7017357
paypalクレジット決済

※ 口座名はいずれも「株式会社 日本文化チャンネル桜」です。 

18. ご入金方法
年一括
毎月